Seguro de Vida Coletivo — PROBESC / SulAmérica / Worknet
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PROPOSTA DE ADESÃO DE SEGURO DE VIDA COLETIVO Nº Proposta: 000004197 | Data de Emissão: 15/05/2026 Estipulante: ASSOCIACAO DE PROFISSIONAIS DO BESC - PR (PROBESC) |
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| Estipulante ASSOCIACAO DE PROFISSIONAIS DO BESC - PR (PROBESC) |
CNPJ Estipulante 081.348.807/0001-11 |
Sub-Grupo 21 - AFINIDADES |
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| Apólice VG nº 000704076 |
Ramo VG 0993 - VIDA |
Apólice APC nº 000572074 |
Ramo APC 0982 - ACC. PESSOAIS |
Vigência do Seguro 01/02/2026 até 31/01/2029 |
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| Nome do Segurado Principal ADALBERTO PINHEIRO |
CPF 052.175.559-04 |
Data de Nascimento 09/12/1938 |
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| Endereço Residencial R ALVARO DE CARVALHO N 267 FLORIANOPOLIS SC 88010-040 |
Telefone/WhatsApp (48) 99999-9999 |
E-mail cliente@email.com |
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| Nome do Cônjuge - |
CPF Cônjuge - |
Data de Nascimento Cônjuge - |
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| Nome do(s) Beneficiário(s) | Grau de Parentesco | Data de Nascimento | Participação % |
|---|---|---|---|
| JOSIANE LICHESKI | BENEFICIÁRIA DESIGNADA / CÔNJUGE | 24/05/1987 | 100,00 % |
| Coberturas Contratadas | Processo SUSEP | Capital Segurado (R$) | Prêmio Mensal | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Principal | Cônjuge | Filhos | |||
| Forma de Custeio CONTRIBUTÁRIO (100% SEGURADO) |
IOF 0,38 % |
Periodicidade MENSAL |
Prêmio Total Mensal R$ 129,73 |
| 1. Peso (kg): 75 kg | Altura (m): 1,75 m | ||
| 2. Esteve ou encontra-se afastado de suas atividades profissionais? (Indicar motivo e período se sim) | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 3. Nos últimos 5 anos, precisou ser internado para tratamento de doença ou cirurgia? (Indicar motivo e dias internado se sim) | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 4. Tem alteração visual (miopia > 6º, astigmatismo > 3º, catarata etc.), perda auditiva ou deficiência física? | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 5. Tem ou teve hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes, colesterol, doenças renais, hepáticas, neurológicas ou crônicas? | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 6. Já foi diagnosticado com algum tipo de câncer, cisto, nódulo ou tumor? (Indicar exames e datas se sim) | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 7. Faz uso diário ou habitual de medicamentos? (Informar medicamento, frequência e dosagem se sim) | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 8. Já realizou testes para DSTs ou doenças infectocontagiosas? (Especificar data e resultado se sim) | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 9. Nos últimos 12 meses realizou exames especializados (tomografia, ressonância, endoscopia, fisioterapia etc.)? | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 10. Fuma derivados de tabaco, usa bebidas alcoólicas com frequência ou outras substâncias tóxicas? | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 11. Pratica esporte de competição ou de risco (motociclismo, mergulho, paraquedismo, artes marciais, alpinismo etc.)? | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 12. Já recebeu ou está recebendo alguma indenização de seguro ou pensão por doença, acidente ou invalidez? | [ ] SIM [X] NÃO | ||
| 13. Possui outra apólice de Vida, Doenças Graves ou Acidentes Pessoais em vigor nesta ou outra Seguradora? | [ ] SIM [X] NÃO | ||
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ASSINATURA DO PROPONENTE (SEGURADO) ADALBERTO PINHEIRO CPF: 052.175.559-04 |
PROBESC — ESTIPULANTE Assoc. de Profissionais do BESC CNPJ: 081.348.807/0001-11 |
WORKNET — CORRETORA Worknet Admr e Corretora de Seguros CNPJ: 001.792.122/0001-20 |